신고서

접수날짜 :       년    월    일                            사건번호 :

접 수 자 :             (서명)

신고인	이 름		성 별		생년월일
	소 속			학번 또는 직급
	주 소
	연락처			E-mail
피해자	이 름		성 별		생년월일
	소 속			학번 또는 직급
	주 소
	연락처			E-mail
신고인과 피해자가 다를 경우, 대리 신고에 대한 피해당사자의 동의가 있었습니까? □ 예 □ 아니오 신고인이 사건 당사자가 아닐 경우, 사건 관련 정보의 부족으로 조사에 어려움이 발생할 수 있고, 피해당사자가 원치 않는 경우 사건의 조사 및 처리가 중지될 수 있습니다.
행위자	이 름		성 별		생년월일
	소 속			학번 또는 직급
	주 소
	연락처			E-mail
※ 행위자에 대한 구체적인 정보를 파악하기 어려운 경우, 최대한 알고 계신 정보(성별, 담당업무, 인상착의 등)를 모두 작성하여 주시기 바랍니다. ※ 행위자가 다수일 경우, 모두 작성하여 주시기 바랍니다.

■ 아래 항목의 안내 예시를 참조하여 가능한 구체적으로 작성하여 주시기 바랍니다.

신고내용	일시	※ 날짜를 특정하기 어려운 경우에도, 최대한 작성하여 주시기 바랍니다.
		- 최초 발생일 : (예시) **년도 *월 오전/오후/저녁/밤/새벽 등 - 최근 발생일 : (예시) **.**.**.(요일) 00:00경 / **.**.**.부터 **.**.**.사이 등 - 발생횟수 : (예시) 한 번 / 약 1년 전부터 계속 등
	장소	※ 장소를 특정하기 어려운 경우, 주로 일어나는 장소나 업무처리과정 등을 작성하여 주시기 바랍니다.
		(예시) - 교내(강의실, 교수 연구실, 작업실/실험실/대학원 연구실, 동아리실, 사무실, 도서관, 학생생활관 등) - 교외(MT, 실습/답사/회식 장소, 집, 숙박시설, 대중교통 등) - 온라인 공간(문자, 스마트폰 메신저, SNS, 인터넷 커뮤니티 등)
	피해자와 피신고인 관계	□ 학과/부서/동아리 동기 □ 선배 □ 후배 □ 이성친구 □ 전임교원 □ 비전임교원 □ 조교 □ 직원 □ 처음 만난 사람(학내 구성원) □ 모르는 사람 □ 기타 ( 구체적으로 )
	피해 내용	※ 육하원칙에 따른 사실관계(누가, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜 했는지 등)와 함께, 피해자가 느꼈던 감정이나 피해 이후 변화, 후유증 등에 대해서도 자세하게 작성하여 주시면, 사건 조사와 처리에 매우 큰 도움이 됩니다.
신고내용	피해자의 대응	※ 피해 당시 또는 이후에 피해자가 취한 반응이나 행동에 대하여 작성하여 주시기 바랍니다.
		□ 아무런 행동도 취하지 않았다. □ 말 또는 행동으로 거부의사를 밝혔다. □ 직접 행위자에게 사과나 시정을 요구했다. □ 믿을만한 사람과 논의하여, 제3자를 통해 문제를 제기했다. □ 학교 당국(교수/학과장/학장, 학생처/교무과/총무과 등) 또는 학내 단체(학생회/원우회/신문사 등)에 알렸다. □ 변호사 또는 민간 전문기관에 도움을 구했다. □ 경찰에 신고 또는 국가기관(국가인권위원회, 고용노동부, 여성가족부 등)에 민원을 제기했다. □ 인터넷 게시판이나 SNS, 언론 등을 통해 공론화하였다. □ 기타 ( 구체적으로 )
	행위자의 반응	※ 피해자의 대응에 따른 행위자의 반응이나 행동의 변화, 이후 불리한 조치 여부 등에 대해서도 작성하여 주시기 바랍니다.
		예시) - 말과 행동으로 거부했지만, 아무런 변화가 없었다. - 제3자를 통해 문제제기했지만, 오히려 불이익을 당했다.
원하는 조치		※ 사건 처리 과정에서 우려되는 점이나 필요하신 도움, 바라는 조치사항을 작성하여 주시기 바랍니다.
		□ 사건 처리 관련 학내 규정 및 절차 안내 □ 문제해결방안 및 사건 대응책 논의 □ 정서적 안정·지지 □ 공간 분리 등 피해자 보호 및 2차 피해 방지 조치 □ 법적 대응을 위한 법률 자문 □ 중재 조치 : 행위자의 인권침해 행위 중지, 사과 및 성실한 재발방지 조치 이행 □ 규정에 따른 조사 및 행위자 인사조치(징계 등) □ 행위자 교육을 통한 재발방지 조치 □ 공동체 교육 및 조직문화 개선 권고 □ 기타 ( 구체적으로 )
신고내용 관련 자료		※ 신고내용의 사실관계를 확인하는 데 도움이 되는 증거나 자료(녹음파일, SNS, 이메일, 일기, 치료기록 등)가 있으면 첨부하시고, 자료명을 작성하여 주시기 바랍니다. ※ 또한 신고내용을 목격하거나 잘 알고 있는 사람, 또는 알 것으로 예상되는 사람이 있으면 작성하여 주시기 바랍니다. ※ 대리 신고의 경우, 피해당사자의 동의가 있었다면 위임장을 첨부하여 주시기 바랍니다.
		예시) - 관련 음성파일에 대한 공증 녹취록 : [자료명] ****.pdf - 관련 카카오톡 : [자료명] ****.jpg / [일시] **.**.**. 00:00~00:00 - 진단서 : [자료명] ****.pdf - 목격자 : ○○○(○○○○대학 ○○○○과) / 참고인 진술 가능 / 연락처 ***-****-****

※ 위 개인정보 수집에 동의합니다.         □ 예           □ 아니오

년     월     일

작성인                     (서명 또는 날인)

제주대학교 인권센터 귀중